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居民基本医疗保险制度运行情况新闻发布会背景材料
2016-01-13 字体

一、居民基本医疗保险制度的建立背景和主要政策内容

(一)居民基本医疗保险制度的建立背景。1998年以来,按照国务院的统一部署,足球即时比分:先后建立了职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度。经过多年的改革发展,三项保障制度合计参保人数达到9400多万人,基本实现了对城乡人口的全覆盖,对保障人民群众的基本医疗需求、促进足球即时比分:经济社会发展发挥了重要的作用。但同全国一样,足球即时比分:三项保障制度存在的突出问题是:体制分割、制度分设,管理分离、资源分散,差别待遇、重复参保,不仅造成城乡居民医疗保障政策不统一、衔接难,政府管理成本高,而且固化了城乡二元结构,强化了户籍观念,不能很好地体现社会保险制度的公平性,不利于医疗保障制度的持续健康发展,迫切需要加快建立城乡统筹、更加公平可持续的居民基本医疗保险制度。

党和国家高度重视城乡居民医疗保险工作。党的十八大提出,要全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系,整合城乡居民基本医疗保险制度。十八届三中全会强调,要建立更加公平可持续的社会保障制度,整合城乡居民基本医疗保险制度。按照党的十八大和十八届三中全会要求,在总结东营、淄博、威海3市试点经验的基础上,20131122日,省政府常务会决定整合足球即时比分:城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度,建立足球即时比分:统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度,并同步开展居民大病保险工作。20131230日,省政府出台了《山东省人民政府关于建立居民基本医疗保险制度的意见》,明确了主要政策规定。20141月,省政府办公厅又下发了《关于印发山东省整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案的通知》,进一步明确了整合的基本原则、整合内容、工作步骤、组织实施等事项,对整合工作作出了具体安排。

各级各部门按照省政府的决策部署,周密组织、密切配合,城乡医保整合工作有序开展:足球即时比分:各级新农合管理职能、机构、人员、编制、固定资产、资金、文书档案、数据资料等,整体划转移交人社部门,足球即时比分:共接收新农合工作人员2134名;城镇居民医保基金和新农合基金合并为居民基本医疗保险基金,纳入社会保障基金财政专户统一管理;建立标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的居民医保信息系统,并实现与所有经办机构、定点医疗机构联网;各市制定出台了统一的居民基本医疗保险政策,同步实现了市级统筹。截至今年9月底,居民医保参保人数达到7306.3万人。剔除重复参保、新增就业等人员,整合后居民实际参保人数比整合前的城镇居民医疗保险和新农合合计人数增加160多万人。

(二)主要政策内容。一是提高统筹层次。居民基本医疗保险实行市级统筹,原则上统收统支。暂不具备条件的市,可先建立市级调剂金制度,县(市、区)上解调剂金比例不低于当期基金收入的20%,到2017年底,各市全部实现基金统收统支。二是统一筹资办法。原城镇居民以个人或单位为参保缴费对象,缴费标准较高;新农合以家庭为单位参合,缴费标准较低。为保证参保缴费政策的连续性,规定居民以家庭、在校学生以学校为单位参加居民基本医疗保险,由各市统一确定个人缴费档次,具备条件的可采取一档缴费方式,暂不具备条件的可采取多档缴费方式。打破了城乡居民身份限制,居民可自愿选择缴费档次,既保证了居民医保覆盖面的稳定,更有效促进制度的融合。从各市设定缴费档次来看,7个市设1档,9个市设2档,1个市设3档。2016年,个人最低筹资标准每人140元,政府补助也将适当提高。三是统一待遇标准。城乡居民实行统一的医保起付标准、支付比例和最高支付限额。各市政策范围内住院费用基金最高支付限额要达到城乡居民人均可支配收入的8倍以上。适当拉开不同级别医疗机构基金支付比例差距,差额不低于10%。政策范围内住院费用基金平均支付比例不低于70%,门诊费用基金支付比例不低于50%。同步实施统一的居民大病保险制度,补偿比例不低于50%,封顶线提高到30万元。四是统一保障范围。统一执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录,解决了城乡居民医保执行标准不统一的问题。取消基本药物使用限制,鼓励使用基本药物。目前,正通过政府采购,将部分抗肿瘤分子靶向类药和特效药品纳入大病保险保障范围,不断扩大合规医疗费用范围。五是同步实施居民大病保险制度。保障对象为城乡参加居民基本医疗保险的参保人员。居民大病保险年度筹资标准原则上控制在居民基本医疗保险筹资标准的10%左右。大病保险保障范围与居民基本医疗保险相衔接,采取按医疗费用额度补偿的办法,对居民一个医疗年度发生的住院(含门诊慢性病)医疗费用,经居民基本医疗保险补偿并剔除按规定不予支付的部分后,个人累计负担超过一定额度的部分,由居民大病保险给予补偿。六是规范定点医疗机构管理。按照先纳入、后规范的原则,把原城镇居民和新农合定点医疗机构,全部纳入居民医保定点医疗机构。纳入后,指导各市认真开展检查考核,重新确定居民医保定点范围,并优先把政府办社区卫生服务中心、乡镇卫生院、省统一规划村卫生室纳入定点范围。

二、居民基本医疗保险制度建设取得的主要成效

2013年底以来,按照省政府的决策部署,足球即时比分:各级、各相关部门解放思想、勇于担当、大胆探索,大力推进城乡居民医保整合工作,建立并实施了足球即时比分:统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度。其成效突出体现在三个方面:

(一)居民医保制度公平性和普惠性增强,城乡居民医疗待遇明显提高。一是城乡制度分割和待遇差别得到彻底消除。统一的居民医保政策,打破了城乡户籍限制,从根本上消除了城乡居民医保制度差异,消除了城乡待遇差别,城乡居民在同一种医保制度下享受平等的医疗保障权益,最大限度地保障群众的医保待遇,制度的公平性和普惠性大大增强。

二是居民用药报销范围成倍扩大。各市居民医保统一执行职工医保药品、诊疗和服务设施目录,农村居民用药品种由整合前1100种扩大到2400种,报销范围翻了一番多,大大扩大了医保可报销的“政策范围”,2015年足球即时比分:政策范围内医疗费用占比同比提高了将近5个百分点,直接提高了待遇水平。同时取消医保目录中基本药物的使用限制,鼓励使用基本药物,保证居民医保用药与原新农合用药政策的连续性。目前,正通过政府采购,拟将部分抗肿瘤分子靶向类药和特效药品纳入大病保险保障范围,进一步提高重大疾病患者的保障水平。

报销范围翻番

三是门诊慢性病病种大幅增加。绝大多数市在实行普通门诊统筹制度的同时,扩大了门诊慢性病病种范围,保障能力不断增强。青岛门诊慢性病病种由原新农合的20种扩大到54种,烟台由11种扩大到24种,潍坊由13种扩大到29种,济宁由22种扩大到47种,泰安由24种扩大到34种。足球即时比分:门诊慢性病病种实际平均报销比例由整合前的56%提高到58%。威海市结合本地实际,整合后取消了原新农合的小额普通门诊制度,通过扩大居民门诊慢性病种的范围、适当提高支付限额和报销比例等途径,保障居民基本医保待遇不降低,普通门诊慢性病种由原来的10多种扩大到61种,基本涵盖了城乡居民特别是农村老年居民多发性、常见性慢性病种,报销比例提高了10%,达到60%,年度支付限额由原来的300元左右提高到500-1000元。

四是住院报销比例得到进一步提高。整合后,各地本着总体待遇不降低的原则设定待遇,进一步提高了住院报销比例。2015年上半年,枣庄市居民医保在本地住院整体报销比例为54.5%,较整合前提高了0.6%,转外治疗报销比例为46.3%,较整合前提高了13.3%。东营市整合后城乡居民住院实际报销比例同比提高了9.3%。威海市居民医保住院报销比例平均提高了5%,年度最高支付限额提高30%以上,三级医院起付线下降20%,转外就医个人先期支付比例由20%下降到10%。居民医保一、二档住院医疗费用政策范围内报销比例分别达到60%61.4%,住院最高报销比例和支付限额分别达到80%30万元。其他各市二、三级医疗机构住院报销比例较整合前都有一定提高。

五是大病保险制度更加公平合理。从今年开始,大病保险从原新农合仅对20类大病补偿,全部过渡为按额度补偿,不再区分病种。只要居民自负的合规医疗费用超过一定额度,就可以纳入大病保险保障范围,报销比例不低于50%,封顶线提高了10万元,达到30万元,体现了政策向重大疾病患者的倾斜。

青岛市医保城乡统筹后,全体城乡参保人执行统一的医保待遇项目和目录范围,农村居民用药报销范围由原来的900余种扩大到2400余种,消除了城乡之间、区市之间医保待遇项目目录不统一的现象。从上半年运行情况看,原新农合参保人员住院和门诊待遇明显提升:统筹范围内住院费用报销比例达到70%,三级、二级医院住院总费用报销比例分别比去年提高了12.52个百分点。农村居民门诊大病病种范围由原来的20个左右扩大到54个;一档缴费的农村成年居民门诊大病报销比例提高5-10个百分点;农村少年儿童与城镇少年儿童一样,按较低档次缴费,但单独享受高于一档的待遇,门诊大病报销比例比原新农合高出10-25个百分点;农村居民就医范围扩大,门诊大病可选择定点在全市任何一家定点机构,并可实现直接联网结算;农村一档缴费成年居民门诊统筹报销比例提高10个百分点,报销额度由原来200元提高到720元。

(二)基金抗风险能力和共济能力增强,居民医保步入可持续性发展的良性轨道。整合前,新农合全部实行县级统筹,多数市的城镇居民医保实行基金调剂的市级统筹。整合后的居民医保实行市级统筹,提高了统筹层次,抗风险能力和共济能力显著提升。同时,各级制定了基金监督办法。成立由政府部门、人大代表、政协委员、医疗机构、参保居民、专家等参加的居民基本医疗保险基金监督委员会,对居民医保基金的筹集、运行、使用和管理进行监督。

一是建立科学合理的付费方式。按照预算管理、以收定支、激励约束、合理分担、公开透明的原则,推行总额控制下的复合式结算办法,加强经办机构与定点医疗机构的沟通协商,合理确定总额控制指标,并将次均住院费、平均住院日、违规处罚、年度考核等指标与总额调整挂钩,加强居民基本医疗保险定点医疗机构协议管理,进一步发挥医保对医疗行为的调控引导和监督制约作用。临沂市在全面推行付费总额控制管理的基础上,扩大了单病种定额结算办法。威海市实行“总额预付与按病种(医疗服务项目)付费相结合”的结算办法,建立起医疗机构工作量与总费用定额挂钩的弹性考核和激励机制,形成了“经办机构与定点医院齐抓共管”的良好局面,并通过预付给医疗机构周转金,减轻了医院垫付资金的压力。烟台市对住院医疗费用主要实行按人次付费、总额预付的结算办法,建立费用超支分担机制,对住院费用超过结算协议规定标准的定点医疗机构,按照合理补偿原则予以补贴。东营市以总额控制为手段,以病种分值付费为主,推行按人头付费、定额付费、床日付费、项目付费为辅的复合式付费办法,建立了市、县两级责任分担机制,有效控制了医疗费用的不合理增长,促进了医疗机构良性发展。

二是规范居民医保基金预算管理。各地建立起制度运行分析工作机制,用数据解读预算执行进度、政策落实和基金运行等情况。建立和完善基金运行风险预警机制,严格落实社会保险基金财务管理规定,确保账务信息真实、准确、及时、完整。

三是加强居民医保基金的监督管理。各市都制定和完善了相关管理制度,严格控制不合理支出。依法严肃查处违法违规行为,加大对欺诈、侵占居民医保基金行为的行政处罚和刑事处罚力度,确保居民医保基金真正用到群众身上。建立医疗预警稽查机制,监控医疗机构定额指标使用情况,对某一时段定额超支过大或连续超定额的医疗机构,及时下发预警通知书,并列为重点监控对象,密切跟踪,督促整改。

(三)社会保障公共服务能力增强,居民就医报销更加便捷高效。城乡居民医保整合后,政策和经办管理由一个部门负责,避免了各自为政、政策撞车的问题,公共服务能力大幅提高,提高了行政效能,为群众提供了更便捷、更高效的服务。

一是经办服务工作得到规范加强。制度整合后,原新农合经办人员并入人力资源社会保障部门,实行统一管理,并利用人力资源社会保障部门已有经办网络,建立起市、区县、镇街等各级基层服务平台、自助终端等多元化的经办网络,有力提升了经办服务效能。同时,各级以基金流向为主线、以监督管理为重点,调整优化了经办机构内部科室设置,重新划分了工作职能,将保费收缴、待遇审核、基金支出等环节集中管理,构建起决策、执行、监督三位一体的工作组织体系,形成了既密切协作,又相互督促的良好格局。

二是居民参保缴费更加灵活方便。各市统一确定个人缴费档次,具备条件的可采取一档缴费方式;暂不具备条件的可采取多档缴费方式,打破城乡居民身份限制,居民可自愿选择缴费档次。统一发放了社会保障卡,通过银行网点代收个人缴费,并且可根据当地政策进行补缴参保,缴费方式更加灵活快捷。如威海市大力开展自助服务系统的研发工作,布设自助设备576台,分布于所有的工行网点、经办机构、镇街社保所以及部分村居、医院、商场,居民可持身份证就近选择社会保险自助终端缴纳社保费,简便易行、操作简单,方便群众。

三是转诊转院更加便民。居民医保制度整合后,各市实行了市级统筹,城乡参保人员可在统筹区域内自主选择就医,在足球即时比分:范围内异地就医实行联网备案,医疗费用均可即时结算,解决了以往转诊转院就医难、个人先垫付后报销等问题。

四是信息系统更加高效。按照“市县同步、上下联动、确保过渡、逐步集中”的原则,各地建立起功能完善、互联互通、资源共享、统一高效的区域基本医疗保险信息化平台,实现了省、市、区县、镇街和城乡社区五级实时联网。参保居民在乡镇卫生院及其所辖一体化卫生室发生的医疗费,都能按照统一的标准及时准确报销,与商业保险承办机构进行系统对接,实现了大病保险的即时结算。做好居民参保人员数据库和药品、诊疗项目、服务设施范围数据库的更新,剔除虚假重复信息,做到“同城同人同库”,确保参保人员身份信息的唯一性,从源头上杜绝重复参保现象的发生。据统计,足球即时比分:共剔除重复参保253.96 万人,减少财政重复补助8.3亿元。

总体来看,足球即时比分:居民医疗保险制度整合方向正确,进展顺利,居民医保制度改革已经取得阶段性成果,广大人民群众得到了更多的实惠。实践证明,省政府作出的整合城乡居民医保制度的决策是正确的。十八大五中全会指出,统一城乡居民医保经办和管理,全面建立实施居民大病保险制度。我们将按照十八届五中全会的要求,以高度的责任心和使命感,攻坚克难,对症施策,不断完善居民医保政策,大力推进分级诊疗制度建设,进一步增强居民医保基金的抗风险能力,进一步提高基层医保经办服务能力,为实现居民医疗保险制度的持续健康发展做出不懈努力。